年重慶市病殘兒醫(yī)學鑒定申請審批表及辦理流程
- 更新時間：2014-02-09
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政府公文
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關于開展2014年度計劃生育術后并發(fā)癥及
獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，縣級各部門人口計生辦：
根據(jù)重慶市人口和計劃生育委員會《關于加強和改進計劃生育手術并發(fā)癥鑒定管理的意見》（渝人計口發(fā)〔2011〕41號）精神，經(jīng)研究，決定開展2014年度計劃生育術后并發(fā)癥鑒定及獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定工作。現(xiàn)將有關事宜通知如下：
一、凡年滿四周歲，要求參加獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定者，須帶父母雙方單位證明、書面申請、證明父母子女關系的戶口簿或其它有效證明材料、病殘兒相關原始病歷以及近期母子（女）合影彩色照片2張，于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
二、凡因實施計劃生育節(jié)育手術要求參加節(jié)育術后并發(fā)癥鑒定者，必須由本人向所在單位或戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口計生辦提出書面申請，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、單位計生辦簽署意見后，于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
三、有關鑒定工本費收取，按照重慶市物價局、重慶市人口和計劃生育委員會《關于制定人口和計劃生育醫(yī)學鑒定收費標準的通知》（渝價〔2004〕號）文件精神執(zhí)行。相關資料不全或不交鑒定費者，一律不予受理。
四、鑒定時間及地點。2014年3月3日上午8時至下午5時，在縣人口和計劃生育生殖健康中心。逾期視為自動放棄。
五、請各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、縣級各部門人口計生辦及時通知有關人員報名參加鑒定，逾期一律不予受理。
附件1 代碼：
編號：
重 慶 市
病殘兒醫(yī)學鑒定申請審批表
申請人姓名：夫 妻
患兒姓名：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
重慶市人口和計劃生育委員會制
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患兒 姓名 |
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患兒右 拇指紋 |
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母子近期 合照 |
貼照片處 (加蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口計生辦騎縫章) |
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性別 |
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出生時間 |
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父親 姓名 |
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出生 時間 |
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工作 單位 |
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母親 姓名 |
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出生 時間 |
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工作 單位 |
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女方身份證號： |
男方身份證號： |
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申請理由： 申請人簽字： 父 母 年 月 日 |
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村（居委）、單位意見： 負責人簽字 ： 年 月 日 （蓋公章） |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口和計生辦調(diào)查記錄 |
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患兒為第 胎，第 產(chǎn)（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)） 孕期母親健康狀況：良好、患病： 病名 患病時間： 有無毒害物接觸史： 有無（射線、鉛、汞、苯、不良藥物等）接觸史 患兒母親自然流產(chǎn) 次，人流 次，藥流 次，早產(chǎn) 次，死胎（產(chǎn)） 次， 原因： 有無子女死亡及其原因： 家系調(diào)查：（祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相關疾病） 調(diào)查者簽字： 年 月 日 |
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社會調(diào)查： 調(diào)查者簽字： 年 月 日 |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人口和計生辦意見： 人口計生辦主任簽字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計生辦（蓋章） 年 月 日 |
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區(qū)縣、（市）病殘兒醫(yī)學鑒定 |
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病史及治療： 癥狀及體征： 軸助檢查： 疾病診斷： 病殘程度： 醫(yī)學建議： 鑒定組長簽名： 鑒定組成員簽名： （蓋章） 年 月 日 |
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區(qū)縣、（市）病歷、化驗、各種特殊檢查報告單粘貼于下： |
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本人申請再鑒定理由： 年 月 日 |
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區(qū)縣人口計生委對申請再鑒定的審批意見： （蓋公章） 年 月 日 |
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重慶市病殘兒醫(yī)學再鑒定專家組鑒定意見 |
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病史及治療： 癥狀及體征： 軸助檢查： 疾病診斷： 病殘程度： 醫(yī)學建議： 鑒定組長簽名： 鑒定組成員簽名： （蓋章） 年 月 日 |
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市級再鑒定病歷、化驗、各種特殊檢查報告單粘貼于下： |
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區(qū)縣人口和計生委審批意見 |
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審批小組成員簽名： 委負責人簽名： （蓋公章） 年 月 日 |
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填 表 說 明
1、本表由重慶市人口和計劃生育委員會統(tǒng)一制作，
報國家人口和計生委備案，表中內(nèi)容不得隨意改。
2、本表用鋼筆填寫，字跡須工整，填寫清楚，不得
漏項，無內(nèi)容填寫的須用斜線劃掉。
3、本表由申請鑒定者填寫一式兩份，貼上母子雙人
近期照片，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦加蓋鋼印或騎縫章，方可
參加鑒定。
4、封面代碼及編號不填寫。