腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書
- 更新時間：2021-03-19 09:13:08
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合同范本
以下是為您推薦的《腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書》，希望能對您的工作、學(xué)習(xí)、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書第1篇
腹腔鏡檢查或手術(shù)是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內(nèi)窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內(nèi)的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進行手術(shù)治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，21世紀(jì)的手術(shù)方向。
你是因為：_________而施術(shù)。一般安排在月經(jīng)干凈3～7天，住院在手術(shù)室麻醉下實施，術(shù)中無痛苦，住院一般在一周內(nèi)。這是一種比較安全的檢查或手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：
1．麻醉以外，需要搶救。
2．出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3．術(shù)后可能出現(xiàn)肩痛，皮下氣腫等，可在短期內(nèi)自愈。
4．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發(fā)生率高于自然妊娠 。
5．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周。
6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)需進一步治療。
您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________ 談話醫(yī)生（簽字）：_________ 家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書第2篇
1．因局麻可有下腹不適和疼痛。
2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。
3．如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。
6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進一步治療。
7．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。
8．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
談話醫(yī)生（簽字）：_________
_________年____月____日
腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書第3篇
病人姓名 性別 年齡 單位
床號 住院號
鏡檢前診斷：
鏡檢指征：
擬施手術(shù)：膀胱鏡檢 取活檢術(shù) 側(cè)輸尿管插管術(shù)
擬行麻醉： 表面浸潤麻醉
術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療意外：
1：病人的隱私權(quán)部分保護。由于醫(yī)院條件有限，可能出現(xiàn)是男醫(yī)生為女性病人檢查，女醫(yī)生為男性病人檢查。
2：膀胱鏡檢查時可能給病人帶來損傷、感染，所以術(shù)后可能出現(xiàn)血尿、尿路刺激癥狀。
3：根據(jù)病情需要有可能作逆行輸尿管插管，進一步明確病情。
4：根據(jù)病情需要有可能作膀胱內(nèi)組織活檢，以確定病變的性質(zhì)。
醫(yī)療聲明及患方意見：上述并發(fā)癥均可能在術(shù)中，術(shù)后發(fā)生，醫(yī)生將嚴格按照醫(yī)療工作制度即操作常規(guī)進行手術(shù)。但目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平尚不能完全避免上述情況發(fā)生，輕者給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，重者可以導(dǎo)致病人殘廢甚至死亡。當(dāng)然醫(yī)院會盡力救治，但搶救后即使殘廢或死亡，院方仍將按規(guī)定收取醫(yī)療費用。若患者和家屬及單位同意手術(shù)，簽字后，一旦出現(xiàn)上述情況后果自負，患者或家屬及單位不得以任何經(jīng)濟或責(zé)任等理由與院方糾纏。如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強。
有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，醫(yī)生已向我們詳細闡明病員及家屬應(yīng)該注意的事項，我們完全理解，由于病情需要，經(jīng)慎重考慮，同意手術(shù)愿意承擔(dān)上述風(fēng)險，簽字生效。
患者簽名：
家屬簽名： 與患者關(guān)系
關(guān)系人簽名： 與患者關(guān)系
單位負責(zé)人簽名： 醫(yī)生簽名
二00 年 月 日