干部職工喪失工作能力程度鑒定表填寫范本
- 更新時(shí)間：2014-06-18
-
常用表格
以下是為您推薦的《干部職工喪失工作能力程度鑒定表填寫范本》，希望能對您的工作、學(xué)習(xí)、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
機(jī)關(guān)事業(yè)單位中因傷病不能正常工作的人員，經(jīng)本人申請，單位和主管部門同意，鑒定為完全、基本或部分喪失工作勞動能力的，符合相關(guān)條件的可以辦理退休手續(xù)。
所需上交材料：單位和主管部門同意的本人病退申請及其他相關(guān)材料（近期免冠一寸相片2張、身份證復(fù)印件、退休報(bào)批表、近3年的縣級以上醫(yī)院相關(guān)病歷資料）
所需費(fèi)用：勞動能力鑒定初鑒費(fèi)（400元/人）。
干部（職工）喪失工作能力程度鑒定表
|
姓名 |
龍軍 |
性別 |
男 |
職務(wù) 工種 |
電焊高級工 |
|||
|
參加工 作時(shí)間 |
1977.4 |
身份證號碼 |
50023919570205xxxx |
|||||
|
病傷發(fā)時(shí)間 |
2013.1 |
是否工傷 |
是 |
聯(lián)系電話 |
|
|||
|
病傷情況及治療經(jīng)過： 2013年1月，在維修單位鍋爐的時(shí)候，因設(shè)備故障，造成重度燒傷，經(jīng)近一年的治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但生活仍然不能自理，需要他人護(hù)理。 申請人簽名： 年 月 日 |
||||||||
|
申請鑒定科別（對應(yīng)科別打“ √ ”）： 一、內(nèi)科 1、心血管□ 2、泌尿、內(nèi)分泌□ 3、消化□ 4、呼 吸□ 5、血 液□ 二、神經(jīng)科□ 三、精神科□ 四、外科□ 五、骨科□ 六、婦科□ 七、眼科□ 八、耳鼻咽喉科□ 九、口腔科□ 十、其他□ |
||||||||
|
申報(bào)人單位意見： 年 月 日（公章） |
||||||||
|
主管部門審查意見： 年 月 日（公章） |
||||||||
|
機(jī)關(guān)事業(yè)單位傷殘鑒定委員會醫(yī)療組鑒定意見： 年 月 日（公章） |
||||||||
|
機(jī)關(guān)事業(yè)單位傷殘委員會鑒定意見（代鑒定通知書）： 年 月 日（公章） |
||||||||
注：本表用A4紙雙面打印。